0830-5269120
合江縣人民醫(yī)院：
本人 ,身份證號碼 ，按照2018年新的門診特殊疾病政策，特申請將我原享受的 病種更換為本次申報(bào)的以下新病種： 。我已經(jīng)充分了解了醫(yī)保I類門診特殊疾病的相關(guān)政策和流程，故申請?jiān)谧兏?/span>I類門特病種的過程中，若新申報(bào)病種通過專家評審則將舊病種予以替換，若未通過則保留原有舊病種，以上內(nèi)容本人鄭重承諾真實(shí)有效，請予以辦理。
承諾人：
202 年 月 日
